Caffè Reggio

El Gobierno de CiU ha introducido, en su proyecto de Presupuestos de la Generalitat de Catalunya, un copago de un euro por receta, con independencia del tipo de receta y del tipo de usuario. Más adelante, dicen, se afinarán los criterios. Primero disparan, luego apuntan. Técnica parecida se utilizó con la retención del IRPF de la paga extra de sus funcionarios: primero se retiene, luego ya veremos si se paga.

Coincidiendo con el anuncio de las nuevas medidas hemos podido ver cómo se desarrollaba, en algunos medios de comunicación, una retórica apologética del copago. Quisiera destacar, en esa línea, dos declaraciones en concreto. Por una parte, representantes del Colegio de Médicos de Barcelona afirmaron que el copago permitirá obtener más recursos procedentes de la aportación de “todos los ciudadanos”. Por otra parte, el presidente de la Diputación de Barcelona, Salvador Esteve, reflexionó acerca de cómo, durante mucho tiempo, los ciudadanos nos habíamos acostumbrado a acceder gratuitamente a demasiadas cosas. El incremento de la aportación privada a la financiación de la escuela infantil de 0 a 3 años, por ejemplo, era necesario y serviría para romper con esa costumbre.

Dos, entre muchas, afirmaciones cargadas de ideología. Pese a ser extremadamente endebles cuando se contrastan con la realidad, van calando en la opinión pública –al menos, en la opinión publicada–. Muy endeble la primera: si se quiere que todos los ciudadanos aporten, ¿qué mejor que financiar los medicamentos con impuestos? El copago sanitario constituye una suerte de “impuesto a la enfermedad” en el que la progresividad –al menos formal– queda descartada.

En cuanto a la segunda reflexión, basta una comparación somera con los servicios de apoyo a la familia de los países de nuestro entorno para preguntarnos a qué situación de “acomodo a la gratuidad” se refiere el presidente de la Diputación de Barcelona. Lo que sería un objetivo razonable del copago, la moderación del consumo (evitando perjuicios a los grupos más desfavorecidos), queda completamente difuminado y distorsionado en estas medidas apresuradas. Difícilmente la retórica sobre el copago puede ocultar que en ellas prima, sobre todo, un doble afán recaudatorio y “disciplinario”.

Jorge Calero. Catedrático de Economía Aplicada.

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Una recomendación: la serie de televisión Breaking bad. Va de un profesor de instituto cincuentón en Albuquerque (EE.UU.), al que diagnostican un cáncer terminal y que decide dedicarse al narcotráfico para dejar algo más que deudas a su familia: su mujer embarazada y su hijo discapacitado. Llevo apenas unos capítulos, pero lo que más me ha llamado la atención no es la trama –que es excelente–, sino el drama inicial.

El protagonista, el profesor, da clases de química en un instituto, pero no es su único trabajo. Por la tarde, para completar el salario, limpia coches en un autolavado; digamos que tiene un ‘minijob’. El pluriempleo no le alcanza para pagar el tratamiento para el cáncer –tiene un seguro privado, pero no cubre los 90.000 dólares que cuesta la quimioterapia, para empezar– ni tampoco para cuidar de su hijo discapacitado con dignidad; recuerden que en Estados Unidos no hay ni ley de Dependencia ni un buen sistema público de salud.

Supongo que a los espectadores estadounidenses de Breaking bad todo esto les parece de lo más normal. No hay escándalo social porque un profesor de secundaria malviva al borde de la marginalidad, en el arrabal del sueño americano, porque la tirada de dados de la vida le salió mal. Pero si alguien se plantease adaptar la serie a España, como hicieron con Cheers, costaría mantener el mismo planteamiento sin rozar lo increíble. ¿Alguien se imagina a un profesor de instituto español limpiando coches por las tardes mientras le consume un cáncer de pulmón? Sería ciencia ficción. Aunque puestos en el peor de los futuros posibles –ese mundo injusto, desigual e individualista al que Europa pretende imitar–, más bien puede parecer una serie de anticipación.

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El sistema de salud español es el servicio más valorado y tiene buenos indicadores objetivos de calidad, equidad y eficiencia. Esta crisis es una oportunidad para afianzarlo o una excusa para desmantelarlo

Desde la aprobación de la Ley General de Sanidad en 1986, que optó por un Sistema Nacional de Salud de acceso universal, financiado por impuestos generales, fuera de la Seguridad Social y descentralizado en las comunidades autónomas, se ha intentado en varias ocasiones llegar a pactos de Estado a modo del acordado para las pensiones en el Pacto de Toledo. Existen múltiples informes -Abril Martorell, Miquel Vilardell, comisiones parlamentarias, conferencia monográfica de presidentes (2005) y recomendaciones de variados agentes-, pero siempre han quedado aparcados.

Ya dije en el 2005 que necesitábamos un pacto sanitario, porque los cambios demográficos, el envejecimiento de la población, la inmigración y la innovación tecnológica hacían difícil su sostenibilidad, incluso en momentos de gran crecimiento económico. Debíamos y pudimos, pero no lo hicimos. Llego a la conclusión de que los cambios se producen durante las crisis, no cuando todo aparenta ir bien, del mismo modo que la burbuja inmobiliaria se rompió sola por no haber sabido gestionarla a tiempo. Ahora considero que el pacto es una urgencia, una “obligación moral” si no queremos que el sistema sanitario, con indicadores de resultados entre los 10 mejores del mundo, naufrague.

La situación económica actual con una tasa de paro muy elevada, un aumento de la pobreza y de la precariedad social, es un factor que conlleva mayores desigualdades en la salud. La caída de los ingresos, junto a imposiciones europeas de reducción y control de la deuda, están abocando a recortes que están generando serias dificultades al sistema sanitario español, que además arrastraba un déficit acumulado histórico de unos 15.000- 20.000 millones de euros.

El Partido Popular (PP) en el Gobierno de España y en la mayoría de CC AA deberá definir su política sanitaria. Los sistemas sanitarios cambian de modelo por modificaciones legislativas -cambios que creo poco probables en este momento, ya que el debate público lo impediría a pesar de la mayoría absoluta del PP- o por refugio de clases medias altas y profesionales en el sector privado, al perder calidad el sector público.

Ahora más que nunca creo que deberíamos llegar a un gran acuerdo político, profesional y ciudadano para blindar el sistema sanitario público durante los años de crisis y cerrar un marco de estabilidad para, como mínimo, los próximos 10 años. Hace falta liderazgo para pactar las reformas, los ajustes y la austeridad, para salvar la calidad y equidad garantizando la sostenibilidad. Los temas substantivos a los que debemos hacer frente son la forma de gobierno, el modelo, la financiación y el papel de los profesionales y de los ciudadanos.

El Ministerio de Sanidad y Política Social debe tener autoridad política para un modelo de Gobierno cooperativo con las CC AA, a través de un reforzado Consejo Interterritorial. La recentralización de las competencias sería un error; los mejores sistemas del mundo son altamente descentralizados, como los de Suecia, Noruega, Canadá, Australia o Nueva Zelanda. Sin embargo, es preciso un Gobierno real, compartido entre el Estado y las CC AA, en los temas estratégicos.

Por ello, es necesario concretar la cartera básica de prestaciones, revisada por una Agencia de Evaluación federativa, modelo inglés-NICE, saber su coste real y garantizar su financiación. La financiación sanitaria es autonómica no finalista desde el 2001, año de traspasos generalizados, pero esto no excluye la responsabilidad política compartida. El sistema sanitario público español se financia vía impuestos y, además, la cartera es común y la política de medicamentos -admisión a pago público y precios- es estatal. Este va a ser el verdadero núcleo del debate.

La revisión fiscal que plantee el presidente Rajoy puede ayudar o empeorar el sistema sanitario; más o menos impuestos, impuestos finalistas -tabaco, alcohol u otros-, el IVA aumentado o reducido para los servicios sanitarios, y, si acaso, cambios en las aportaciones de los usuarios, lo que debería garantizar la equidad, no malograrla.

El gasto sanitario español está todavía un punto por debajo de la media europea -según el informe OCDE Health 2010, el gasto sanitario en porcentaje del PIB fue el siguiente: Global: UE-15, 9,4; España, 8,8, y Cataluña, 8,2. Público: UE-15, 7,3; España, 6,5, y Cataluña, 5,6. Privado: UE-15, 2,1; España, 2,3, y Cataluña, 2,6- y la decisión de qué queremos financiar y cómo será la clave para crear un sistema sostenible, sin cambiar de modelo y sin perder la universalidad.

También habrá que concretar el papel de los seguros privados, obligatorios por nivel de renta -que descapitalizaría rápidamente el sistema público y segregaría a las clases populares del resto de la población-, o voluntarios para el acceso a una cartera amplia o a aquello no incluido en el catálogo público. La población que opta en España por una cobertura también de seguro privado, es muy dispar según las CC AA; en Cataluña alcanza el 25%. Asimismo hará falta revisar el papel de las mutualidades laborales y de funcionarios.

La definición del modelo debería priorizar la salud pública y un modelo sociosanitario de atención a las personas con problemas de salud crónicos -un 34% según la encuesta de Salud de 2010 en Cataluña-. La revisión de un modelo sanitario y de atención a la dependencia humanizada y posible es uno de los retos más importantes.

El pacto debería incluir consensos básicos en la provisión de la red de responsabilidad pública -que debemos dejar en manos de las CC AA- y sobre todo en la priorización de la participación activa de los profesionales en la gestión de los centros y en un nuevo modelo retributivo basado en el profesionalismo. Asimismo, el ciudadano debe tener un papel clave en el autocuidado de su salud y en el buen uso del sistema.

Finalmente, la mirada del sector salud no puede ser solo de gasto, sino de motor de la economía productiva. Este crea, retiene, capta, exporta, importa talento; genera conocimiento y servicios de valor añadido, con una fuerte inversión en investigación e innovación. España forma parte del G-10 en investigación biomédica y en algunas áreas, del G-4 -medicina regenerativa, cáncer, cardiología, salud pública, malaria, sida-. El sector salud crea riqueza -alrededor del 5%-, empleo calificado y diversificado -más de 1,2 millones de empleos- y arrastra al sector agroalimentario -dieta mediterránea-, a sectores industriales-farmacéuticos, tecnologías médicas, química, de construcción y materiales y a sectores terciarios con alto valor añadido -sociosanitarios, formativos, TIC, turismo o consultorías-.

En Cataluña a los recortes indiscriminados del Gobierno de CiU y la ausencia de un diálogo para el acuerdo están fracturando un pacto tácito que ha perdurado durante 30 años, gobernara quien gobernara.

Las bases para el Pacto de Estado Sanitario existen; ahora es tiempo de decisión política y de responsabilidad colectiva. El sistema sanitario es el servicio más valorado y con buenos indicadores objetivos de calidad, equidad y eficiencia. La crisis es una oportunidad para afianzarlo o una excusa para desmantelarlo.

Marina Geli es diputada del PSC en el Parlamento de Cataluña y exconsellera de Salud de la Generalitat de Cataluña.

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Como en aquel Un, dos, tres… de nuestra infancia, estos días alguien ha formulado la pregunta y todos responden: “Por 25 euros, díganme servicios públicos a los que aplicar el copago, como por ejemplo la sanidad. Un, dos, tres, responda otra vez”. La sanidad… Los fármacos… Las autovías… La justicia… Los servicios sociales… La educación… El acceso al centro urbano… Las carreteras… “No, esa no vale, que ya la han dicho”. “Que no, que eran autovías, yo me refiero al resto de carreteras”. “Ah, entonces sí vale”.

La competición está abierta, y estos días todos se apuntan al Un, dos, tres, copago de qué, rivalizando por quién inventa la tasa más ingeniosa. A las voces que ya defendían el copago sanitario se unen otros: el subdirector de Tráfico pide peajes para circular; los jueces decanos proponen tasas judiciales “disuasorias”; varios ayuntamientos plantean pagar por servicios sociales… Y para llevarse el premio gordo, días atrás se rumoreaba un documento de CEOE pidiendo el “copago generalizado”, para acabar antes.

La veda está abierta, y estos días el cielo se llena de grandes globos sonda. Algunos acabarán en la estratosfera o pinchados, pero otros tomarán tierra y se harán realidad, pues para eso sirve cruzar líneas rojas (y la sanidad lo era): para que todo lo que queda por detrás de la línea sea pan comido. Ese es otro de los riesgos del copago sanitario: que si se implanta en algo tan sensible, todos los demás copagos vendrán solos.

Pasamos a la segunda pregunta: “Por 25 euros, díganme eufemismos para no decir copago, como por ejemplo tasa disuasoria. Un, dos, tres, responda otra vez”. Tasa disuasoria… Ticket moderador, propone Mas… Tasa pedagógica, sugieren los jueces decanos… Repago, grita un ciudadano cabreado… “No, esa no vale, tienen que ser eufemismos positivos”. “Ah, usted perdone.”

Llegamos a la última pregunta: “Por 25 euros, servicios en los que puede funcionar la colaboración público-privada, como por ejemplo la sanidad.” “Oiga, pero, ¿eso no es un eufemismo para la privatización de toda la vida?” “Hala, descalificado, por listo.”

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En estas últimas semanas, no hemos parado de escuchar propuestas más o menos improvisadas sobre el futuro del sistema sanitario. Vayan a continuación unas reflexiones de corte telegráfico que intentan clarificar de qué estamos hablando. Primero, un ejercicio de realismo para constatar que es muy probable que el gasto sanitario total en nuestro país continue creciendo. No lo hará previsiblemente al mismo ritmo su financiación pública a través de impuestos, de forma que es probable que la crisis abra la puerta a la incorporación de tasas (copagos) y precios públicos.

Antes de referirnos a cuestiones de financiación, no podemos obviar el buen uso de los recursos. La reforma de la gobernanza del sistema sanitario y otras reformas de más calado serán ciertamente necesarias para racionalizar el gasto. En todo caso, las propuestas de fuga hacia cambios macro (mayormente organizativos) no deben hacer olvidar la política micro,en la que la gestión clínica será determinante. Tampoco el largo plazo, más ambicioso, debe frustrar el empezar a andar ya.

El control del gasto ha fijado como campo de observación la variabilidad de las prácticas clínicas. Debe perseguirse, sin duda, lo que separa en estos casos la eficacia teórica de la efectividad real, pero no es probable que como estrategia en sí misma ahorre demasiado en el corto plazo. Aun así, es necesario para mejorar la racionalidad del sistema.

Vayamos a la financiación. Un ticket moderador del tipo del que se habla (un euro como mucho por receta), de baja intensidad y generalizable, es probable que no reduzca el gasto, pero sí recaude algo (si las excepciones no son demasiado grandes). Pero a pesar de que se hable de moderador es probable que el político mantenga su uso, de forma que allí donde no llegue la recaudación impositiva pueda llegar el precio o la tasa que pague el usuario.

La descentralización, a menudo tan criticada, más que parte del problema es hoy parte de la solución: ofrece oportunidades de experimentar e innovar. Para ese propósito no tenemos 17 sistemas de salud, uno por cada autonomía, como dicen algunos, sino tres o cuatro maneras de entender la sanidad pública. Con tendencias a la catalana (en base a la compra de servicios concertados), a la valenciana (mediante la concesión de la gestión de los servicios), a la madrileña (iniciativas público-privadas, sobre todo en equipamientos), y a la andaluza (reforzando, aparentemente, el intervencionismo público).

Para decidir qué prestaciones deben gozar de cobertura pública, entre el assessment como valoración objetivable a nivel centralizado y el appraisal (juicio de la valoración anterior al nivel operativo de las realidades concretas autonómicas) hay campo abierto para construir partenariados y fórmulas de riesgo compartido entre proveedores y financiadores.

En cuanto a la prestación privada, esta tiene que posicionarse en el terreno de juego que quiere jugar. Determinar si lo que le interesa es un sector público mejor financiado que tenga capacidad para comprar parte de su potencial productivo (y, si es el caso, sobre esta compra garantizada añadir servicios complementarios de pago adicionales), o bien apostar a que cuanto peor se financie el sector público más oportunidades habrá para una prestación privada sustitutiva (la que no suministra el sector público) o complementaria (para captar usuarios dispuestos a pagar por mejoras concretas).

La descentralización de la provisión pública institucional hacia organizaciones con más autonomía que puedan incorporar servicios privados al suyo hará despertar, en un sentido u otro, a un sector privado hoy indeciso.

El aseguramiento sanitario privado está constreñido hoy por unas pólizas colectivas con cada vez más primas a la baja por la competencia que tienen: el convenio Muface marca el umbral y las antiguas empresas colaboradoras ejercen la presión a la baja. Las aseguradoras, de momento, trasladan esta presión a la medicina privada en forma de precios considerados ruinosos. Es probable que el aseguramiento privado se acabe dualizando, entre el seguro puramente alternativo y voluntario (típicamente de reembolso) y el complementario, construyendo una póliza privada de seguro sanitario gestionado, por encima de la póliza pública conveniada (como la que complementa la de algunos funcionarios), y potencialmente subvencionable. Aquellas prestaciones sanitarias efectivas que el sector público no pueda financiar por su mayor coste relativo, sería razonable desgravarlas. Una deducción fiscal es simétrica a un copago vinculable a la renta.

El sector del medicamento necesita integrarse hacia delante en la cadena de producción de salud, mostrando sus activos en estos términos: salud lograda, coste alternativo ahorrado. Por eso, las fórmulas organizativas consorciadas que animan a la asistencia integral de todos los proveedores sobre un territorio les pueden suponer una oportunidad. La política de innovaciones marginales para entrar en autorizaciones nuevas con precios más altos que compensen las marcas con precios congelados, es probable que sea una vía muerta.

En la medicación de la atención primaria, todo aquello que no está explícitamente permitido está prohibido. A la farmacia hospitalaria, todo aquello que no está expresamente prohibido, está permitido. De forma que se entiende que algunas empresas busquen la segunda y no la primera vía de entrada al sistema. Pero la mayor capacidad de gestión que posibilita la dispensación hospitalaria, las sitúa en un canal que acaban no dominando, supuestamente para una utilización más racional del medicamento.

Tampoco puede esperarse demasiado de organizaciones patronales heterogéneas que tienen mayormente sólo el común denominador de gastar más (si no con más precios, con más recetas per cápita; si no por patologías, por medicalización social). Es probable que, ahora, la crisis de las finanzas les juegue en contra.

Guillem López i Casasnovas. Catedrático de Economía Pública de la Universitat Pompeu Fabra.

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El Consejero de Sanidad de Catalunya, Boi Ruiz, nos dejó hace unos días un titular que facilita enormemente las cosas. Dijo que la salud era “un bien privado que depende de cada ciudadano y no del Estado”. Facilita enormemente las cosas en dos sentidos. Primero, él debe ver que su puesto de trabajo se vacía de contenido; está bien que identifique él mismo un salario público que podemos suprimir sin problemas. Segundo, los ciudadanos no tenemos ya motivos para engañarnos: no se trata de recortes, se trata de desmantelamiento programado. Así no quedan dudas. Quien pensara que tenía un derecho reconocido a que el sector público protegiera su salud, que se vaya olvidando.

Amnistía Internacional y otras muchas organizaciones han criticado severamente las afirmaciones de Boi Ruiz. Está claro, por ejemplo, que tales afirmaciones entran en clara contradicción con el artículo 43 de la Constitución, por no hablar de los principios de la Organización Mundial de la Salud. Pero vamos, todo eso son nimiedades cuando se comparan con lo que ampara a la afirmación de Boi Ruiz, la receta neoliberal. Y lo digo en singular, porque en realidad no hay plural en este caso. Una única receta se puede aplicar a todo sin deslucimiento, algo muy recomendable en los casos de pereza mental. Desde los cacahuetes hasta la salud mejoran cuando son dejados en manos del mercado, cuando son regidos por intereses privados. Intereses de los pacientes, que deben buscar protección donde buenamente puedan (nunca en el sector público) e intereses de las compañías privadas (que deben maximizar sus beneficios).

Quizás Boi Ruiz debería haber ido un paso más allá. Una frase de Ibsen nos indica el camino: “La gente que no sabe cómo mantenerse sana debería tener la decencia de enterrarse y dejar de gastar el tiempo”. Ajustémosla al signo de los tiempos: “… dejar de gastar el tiempo y el dinero del contribuyente”. El dinero del contribuyente debe ir donde corresponde, a recapitalizar a la banca.

Permítanme concluir con una pregunta que les aseguro inocente: ¿realmente el millón doscientos mil votantes de CiU están de acuerdo con que la salud es un bien privado?

Jorge Calero. Catedrático de Economía Aplicada.

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La Gente Muy Seria en Washington está ocupada tratando de encontrar formas creativas de recortar la Seguridad Social y el seguro médico Medicare y así obtener más beneficios de las familias de clase media e ingreso moderado. La contención que manifiestan en este caso obedece a que ya no podemos soportar más tanta generosidad.

Hay dos partes en esta historia que debería enloquecernos a los demás. Y resulta difícil determinar cuál de las dos provoca más ira.

La primera es que sabemos que mucha gente en EEUU es fabulosamente rica. Y, como nos recuerda de manera hermosa Elizabeth Warren, ninguno de ellos lo logró por sí mismo. Pero la profesora Warren es precisamente demasiado generosa en su recuento.

Mientras que cierto número de ricos pueden haber logrado el éxito trabajando duro y siendo listos y creativos, muchos de los muy ricos consiguieron directa o indirectamente su dinero gracias a que la gran mano del Gobierno inclinó el campo de juego en su dirección. El trabajo duro de esas personas consistió en amañar las reglas para asegurarse de que terminarían en la cima.

En ningún sitio se puede ver esto tan claro como en Wall Street, que está lleno de multimillonarios milmillonarios que alcanzaron la cima aprovechándose de cosas como el “seguro demasiado-grande-para-caer” para sus bancos, jugando con los depósitos asegurados por el Gobierno, estafando a gobiernos estatales y locales en facturas de gestión de pensiones y, por supuesto, con el billón de dólares en rescates concedidos a tipos de interés por debajo de los niveles del mercado. Esa gente conoce muy bien el papel del Gobierno, incluso aunque se presenten como los grandes adalides del libre mercado.

Pero los bancos no son los únicos que amañan las reglas. La compañías farmacéuticas obtienen cuantiosos beneficios de los monopolios de patentes concedidos por el Gobierno. Las medicinas son generalmente baratas, y por ello es posible comprar cientos de medicamentos genéricos a cinco o seis dólares en cadenas de farmacias. Las compañías farmacéuticas pueden facturar cientos o incluso miles de dólares por prescripciones porque tienen protección de patente. Como consecuencia, pagamos cerca de 300.000 millones de dólares (mil dólares por persona) al año por medicinas que costarían cerca de 30.000 millones en un mercado libre.

El Gobierno inclina la balanza hacia los ricos y poderosos también de otras maneras. Bajo el actual modelo de aplicación de la legislación laboral, el Gobierno reacciona con una extraordinaria dureza contra cualquier sindicato que rompa las reglas (por ejemplo, por realizar una huelga ilegal). En contraste, las compañías se van con un simple tirón de orejas incluso por las más flagrantes violaciones de la ley laboral.

Nuestra política comercial fue diseñada para presionar a la baja los sueldos del grueso de la fuerza laboral del país, al ponerla en competencia directa con los trabajadores mal pagados del mundo en desarrollo. El efecto de esta política es exacerbado por la sobrevaloración del dólar. Mientras tanto, aquellos que desempeñan profesiones relativamente privilegiadas, como médicos y abogados, permanecen bastante protegidos de la competencia internacional.

La lista de fórmulas mediante las cuales los ricos han estructurado las reglas para asegurar su riqueza y volverse aún más ricos es extensa. Pero el hecho de que la Gente Muy Seria pretenda recortar la Seguridad Social para los mayores y el Medicaid para los parados, en un momento en que Angelo Mozilo, de Countrywide, y Robert Rubuin, de Citigroup, son aún inmensamente ricos, constituye sólo la primera razón por la que los ciudadanos deberían estar furiosos contra los que están en el poder.

La segunda es la causa del actual declive. La razón de que tengamos 26 millones de desempleados, subempleados o excluidos del mercado laboral no es que seamos pobres, sino más bien que somos ricos. El problema inmediato que afronta nuestra economía no es de escasez de bienes y recursos; es un problema de muy poca demanda. Y esto es lo que debería hacer que los Ocupantes de Wall Street y cualquier persona se enfurecieran contra nuestros dirigentes.

Si la gente tuviera más dinero en sus bolsillos, compraría más bienes y servicios. Las compañías contratarían entonces más gente para producir esos bienes y servicios y habría más empleo. El desempleo y la pobreza que está experimentando hoy EEUU es arrolladoramente el resultado de un fracaso de voluntad política.

Si el Gobierno federal incrementara el gasto en infraestructuras, pagara a los jóvenes por limpiar sus vecindarios, diera a los gobiernos estatales y locales fondos para mantener empleados a maestros y bomberos y animara a los empresarios a acortar las horas de trabajo en lugar de despedir a los trabajadores, podrían llevar de nuevo la economía al pleno empleo. Los economistas han conocido esta historia por más de 70 años, pero de alguna manera la creación de empleo no puntúa tanto en las prioridades de Washington como recortar la Seguridad Social y Medicare.

En síntesis, tenemos un sistema económico que, incluso cuando funciona, ha sido timado en beneficio de los ricos. Y tenemos un sistema político que, en un tiempo de inmensa angustia económica, está más enfocado en socavar los medios para apoyar a las familias trabajadoras que en arreglar la economía. Resulta difícil entender cómo no están todos ocupando Wall Street.

Dean Baker. Codirector del Center for Economic and Policy Research.

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Hoy se celebra el Día Mundial de la Salud Mental. En la actualidad, pocos discuten que la salud mental será uno de los principales retos de las sociedades del futuro. Sin embargo, esta toma de conciencia general sobre la importancia del “factor mental” dentro del bienestar de las personas no se está traduciendo en un cambio de actitud de muchas administraciones ni de la sociedad frente a las personas con este tipo de trastornos.

Los porcentajes de población con problemas de salud mental son alarmantes. En España, más de un millón de personas tiene algún tipo de enfermedad mental grave, y la Organización Mundial de la Salud nos dice que una de cada cuatro personas en el mundo tendrá algún problema de salud mental a lo largo de su vida. Además, cada vez somos más conscientes de la gravedad de este tipo de trastornos en muchos niños y adolescentes, quienes a menudo no reciben ningún apoyo para afrontarlos, puesto que se consideran “problemas de carácter”. Un “mirar para otro lado” que perjudicará el desarrollo de esas personas en el futuro.

El pasado mes de abril se cumplieron 25 años de la Ley General de Sanidad, que equiparaba sobre el papel las enfermedades mentales al resto de patologías. Sin embargo, un cuarto de siglo después, los datos nos dicen que en España más de la mitad de las personas con este tipo de trastornos no recibe un tratamiento adecuado. Por desgracia, es habitual que una persona, después de un ingreso hospitalario por motivos psiquiátricos, espere seis meses antes de tener cita en algún recurso social o sanitario. Y no es una excepción, sino más bien la regla, los casos de personas que obtienen la receta de un medicamento como única solución a un trastorno mental, sin añadir ningún tipo de tratamiento psicológico.

Esa es la realidad de la atención de la salud mental en España. Aunque no sea tan visible como otros, se trata de uno de los principales problemas sociales, como lo demuestra el hecho de que una organización como Amnistía Internacional subrayase en un reciente informe titulado “Derechos a la intemperie” las vulneraciones de derechos humanos que sufren este colectivo y sus familias como consecuencia de una atención inadecuada.

Por tanto, nos encontramos ante un momento crucial. La Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud supone una guía fundamental sobre cómo se deben hacer las cosas. Se trata de un documento de consenso, aprobado por las autonomías, y que se encuentra en permanente evaluación y desarrollo. En él se determina cuál es el método más eficaz, y coincide además con el más económico a largo plazo. El tratamiento comunitario, basado en Unidades de Salud Mental completas –donde se hace un seguimiento real a la persona con enfermedad mental y no se limita a “controlar los momentos de crisis”–, ha demostrado su efectividad en aquellos lugares donde se han dedicado los recursos necesarios. Además, se presenta como el modelo de atención que mejor se ajusta a la Convención ONU de los Derechos de las Personas con Discapacidad, que entró en vigor en España en 2008.

Administraciones públicas estatales y autonómicas, sociedades científicas, asociaciones de pacientes y familiares nos hemos puesto de acuerdo en el camino a seguir a través de esta estrategia, y ya se están dando algunos pasos en firme. Pero hace falta que esa marcha sea asumida por todos, y para ello es imprescindible la voluntad política del conjunto de los gobiernos autonómicos, puesto que son ellos, en definitiva, los que gestionan la atención social y sanitaria en sus respectivas comunidades.

En este sentido, la capacidad de decisión autonómica no puede traducirse en desigualdad entre ciudadanos, y menos aún en que algunos de ellos vean incumplidos derechos tan básicos como el de la atención sanitaria o la inclusión social. En primer lugar, las autonomías deben ofrecer los datos completos sobre las personas atendidas y los recursos dedicados para obtener un mapa real de la atención a la salud mental en España.

Asimismo, deben aumentar, o al menos mantenerse, los apoyos a la autonomía de las personas en situación de dependencia. En estos tiempos sabemos que es tentador para todos los gobernantes adoptar recortes en los servicios públicos. Pero los derechos sociales no pueden tambalearse según los presupuestos anuales, y llevar una vida autónoma supone una conquista irrenunciable para las personas con discapacidad fruto de un trastorno mental.

Ante todo, los responsables autonómicos deben apostar, sin titubeos ni retrocesos, por el modelo comunitario de atención a las personas con enfermedad mental. Una detección adecuada tras los primeros síntomas de un trastorno, seguido de un tratamiento personalizado según las necesidades de la persona, es el modo más eficaz de evitar futuras recaídas. Si se fomenta su autonomía, y la persona con enfermedad mental participa en las decisiones sobre su tratamiento, estaremos reduciendo al mínimo las posibilidades de nuevos ingresos, en especial aquellos de carácter involuntario. De este modo, estaremos ahorrando no sólo dinero a las arcas públicas, sino también un incalculable sufrimiento a las personas con enfermedad mental y sus familiares.

En este ámbito no puede haber colores políticos, puesto que la dirección que se debe tomar para mejorar la salud mental en España ha sido decidida y asumida por todos. La ruta está trazada, sabemos cómo se anda y dónde queremos llegar. Esperemos haber aprendido de los errores del pasado y no volver a quedarnos a medio camino.

José María Sánchez Monge. Presidente de FEAFES (Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental).

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La regulación del aborto aprobada durante esta legislatura ha dado un enorme juego político al PP, ya que ha permitido a sus principales líderes utilizar este tema para hacer una labor de oposición facilona y simplista al Gobierno, que culminó con la presentación de un recurso ante el Tribunal Constitucional que todavía está pendiente de resolución.

Con estos antecedentes, si el PP quiere ser coherente con su discurso político debe incorporar a su programa electoral para la cita del 20-N una de estas tres propuestas. Por una parte, derogar la Ley del Aborto vigente y recuperar la ley de 1985, la cual estuvo vigente durante 25 años –dos legislaturas del PP incluidas– permitiendo que, gracias a sus lagunas jurídicas, se realizasen cientos de miles de abortos y España se convirtiese en un destino turístico abortivo de primer orden. Por la otra, prohibir la interrupción voluntaria del embarazo en cualquier supuesto, tal y como parece proponer el ala más conservadora del partido, lo cual permitiría ilegalizar las clínicas que realizan abortos y encarcelar a todas aquellas mujeres que aborten en España; pero no impediría que las que cuenten con recursos económicos puedan abortar legalmente en el extranjero, como ocurría antes de la ley de 1985. O, por último, derogar y enmendar parcialmente la Ley del Aborto vigente.

Hasta ahora, varios líderes del PP han prometido que si su partido gana las elecciones derogarán la Ley del Aborto, otros han matizado que sería suficiente con modificar la regulación actual (pero sin aclarar en qué sentido), y otros juegan al despiste sin pronunciarse al respecto de forma contundente ante el temor a perder parte de su potencial electorado. Con esta actitud, el PP está demostrando una enorme hipocresía, ya que, a pocas semanas de la cita electoral, la ciudadanía tiene derecho a conocer de forma clara y precisa cuál es su propuesta concreta en un tema tan importante, tanto por la relevancia que el propio PP ha dado a este asunto a lo largo de la legislatura, como por el hondo calado social que tiene la regulación del aborto; para luego poder votar en consecuencia. En otro caso, estaremos ante un enésimo supuesto de oportunismo electoral.

Óscar Celador Angón. Profesor de Derecho Eclesiástico del Estado y de Libertades Públicas.

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TRIBUNA

Cuesta entender lo que está pasando  en Catalunya con la sanidad. A estas alturas, la perplejidad de la ciudadanía es casi total. Pero hay un hecho indiscutible: las cosas no se están haciendo bien y acabarán explotando. La improvisación de la reforma sanitaria pone en jaque todo el sistema asistencial; y, de paso, puede hundir la credibilidad del Gobierno catalán cuando intenta decir la verdad sobre la situación económica e intenta en otros departamentos afrontar el final de las vacas gordas con valentía y coherencia. Los recortes en sanidad pública presentan aires de tragedia y si el president Mas no lidera inmediatamente, convoca a todas las partes implicadas y reconduce personalmente el tema, la fractura será radical.

No se trata de discutir la necesidad general de recortar, ni la de reformar el sistema asistencial. Creo que en esto el consenso en la sociedad catalana a estas alturas es muy grande y está de parte del Gobierno catalán.

Y, si me permiten, quizás todavía es más evidente entre las clases medias y trabajadoras que entre las clases acomodadas.

Los trabajadores saben que, si el Gobierno no detiene la sangría de los servicios públicos, se juegan el bienestar; los privilegiados pueden frivolizar contra los recortes, porque siempre podrán pagarse la privada.

No se trata de negar el impulso que la política ha dado a nuestra sanidad, ni de aceptar todas las demandas corporativas de los médicos contra el interés general del país en un momento tan dramático. Pero también hay una unanimidad muy grande en que los recortes se están haciendo sin un programa transparente, sin objetivos definidos y sin consenso con la sociedad y con los profesionales. Con la sanidad se están traspasando todas las líneas rojas y nadie entiende ni cuáles son los planes del Gobierno, ni hacia dónde nos están llevando. Lo que empezó como un ajuste equilibrado, se ensaña ahora con la sanidad, quizás porque alguien tuvo la ocurrencia que recortando el presupuesto del departamento mayor se podía resolver todo el trabajo de una tacada. Un error colosal. Ahora el miedo crece, y la desesperanza es grande; es el preludio de la rabia.

La sanidad es el más valorado de los servicios públicos catalanes. Es el más tangible. El más imprescindible. El que de verdad nos iguala a todos como ciudadanos. En momentos no tan lejanos de la historia de nuestro país, la falta de acceso a las medicinas y a los médicos fue la lacra más sangrante de la sociedad de clases. El sistema público de salud es, con la educación, el bien más preciado e irrenunciable que las clases medias y trabajadoras conquistaron en la revolución europea del bienestar.

La sanidad catalana es eficiente, y además es barata. Médicos y enfermeras tienen fama de ser los mejores de Europa, pese a que son lo peor pagados. Cuando hablamos de los activos de Catalunya todos ponemos la sanidad en primer plano. El president Mas también lo hace. Hablamos maravillas en términos de servicio a la población; pero también la valoramos como industria de servicio para vender a los vecinos europeos; como generadora de industrias satélite; y por su excelencia investigadora.

¿Cómo puede ser que de pronto se improvise tanto, poniendo en riesgo el futuro de todo este mundo sólido, estratégico y apreciado por todos? ¿Cómo se pueden abrir y cerrar quirófanos tan alegremente y dejar que el debate se deslice por un terreno que ni el Gobierno ni la sociedad podrán controlar? Los ciudadanos están preparados, en cambio, para el diálogo, la transparencia y la corresponsabilidad. Los médicos y las enfermeras están preparados para renunciar a media paga de Navidad si el presidente y los altos cargos también renuncian a ella como han anunciado, y hacen seguir el mismo camino a alcaldes, presidentes de diputaciones y de consejos comarcales, altos cargos de empresas públicas, popes de consejos reguladores, funcionarios de despacho, jueces, catedráticos, policías, periodistas y todos aquellos que cobran un salario público. El resto de ciudadanos, los que cobramos del sector privado, tenemos que estar dispuestos a hablar de aumentos temporales de impuestos (IRPF, gasolina, alcohol, tabaco, patrimonio, sociedades, sucesiones, transacciones financieras, grandes fortunas, banca). Y si hace falta, podemos hablar de trabajar más para aumentar la productividad.

Con una condición: el president Mas, que ha sido valiente, ahora debe serlo mucho más. Tiene que convocar a sociedad, partidos, sindicatos, patronales, y profesionales; tiene que proponerles un nuevo recorte en burocracia y en cosas prescindibles (que existen); tiene que comparecer públicamente y concretar cuánto dinero falta exactamente para salvar la sanidad; y tiene que abrir un marcador como el de La Marató de TV3 e ir sumando. JOMA Un pacto a la vista de todo el mundo para saber quién colabora y quién pone palos partidistas en las ruedas. Y tiene que rendir cuentas de a dónde va a parar cada euro extra que nos ha pedido. Y si todavía no alcanza tiene que empezar a hablar de copago. Si se atreve, el grueso de la ciudadanía estará con el Govern y plantará cara a los demagogos.

Posdata. El Govern no puede equivocarse. La sociedad catalana está a fondo con su sanidad y siente devoción por sus profesionales, que son buenos, no escatiman esfuerzos, asumen responsabilidades y, a veces, son víctimas de la inseguridad de los hospitales por el ahorro en seguridad. Convendría no poner en riesgo el prestigio social de los médicos y las enfermeras. Hace años Catalunya dejó caer el prestigio de sus maestros y todavía lo está pagando.

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Hasta hace cuatro días, hacer algo quería decir, fundamentalmente, gastar dinero. También, y sobre todo, en política. De manera que un programa político era, por encima de todo, una lista de nuevos gastos que el electorado, ingenuamente, se tomaba como la promesa cierta de una carta a los Reyes con presentes venidos de Oriente. Sin embargo, en sentido estricto, no gastar también es una manera de hacer. Y no sólo eso: lo cierto es que en tiempo de consumismo desaforado, la decisión verdaderamente fuerte, la que remitía a principios sólidos y la que ponía en evidencia una voluntad firme, era la de la contención y el autocontrol. ¡Eso sí que era decidir y hacer! Donde ha sido más fácil comprobarlo es en el terreno educativo: la sobriedad y la templanza han sido las grandes virtudes educativas en las que han sobresalido los mejores padres en los años de crecimiento sin límites. Muchos expertos en educación nos advertían que, en los tiempos que corrían, lo más difícil era saber decir no. Y la gran debilidad de muchos padres era no saber evitar la alimentación caprichosa, el móvil antes de hora o la consola de juegos fuera de control.

Ahora, sin embargo, lo que había sido virtud sólo de los fuertes se ha convertido en un imperativo para todo el mundo, quieras que no. Hacer política, ahora, también es someterse a las exigencias de la sobriedad y la templanza. Como nunca, la política actual es un desafío para gente fuerte, con principios y voluntad firme. De la lista de promesas bien o mal presupuestadas, ahora hay que pasar a la lista de recortes, a ser posible, hechos con cirugía fina. La política se ha convertido -y será así por mucho tiempo- en el arte de ahorrar. Y la buena política será la que sepa “hacer economías” -como se decía antes- de manera inteligente, con el fin de llegar al final del camino en una mejor posición que la de partida.

Hablamos, claro está, de saber encontrar el lugar justo para una sociedad del bienestar que había perdido el norte y que se había convertido, en muchos sentidos, en una sociedad consentida. Sí, ya lo sé: esta afirmación genérica no vale para todo el mundo, y antes de la crisis todavía quedaban muchos colectivos desprotegidos. Sin embargo, en términos cuantitativos, el problema de la sostenibilidad del actual sistema de bienestar no lo han creado las capas sociales más desvalidas, sino el exceso -para no decir abuso- que han hecho de él las clases medias y altas. Siempre recurro al mismo ejemplo: que la Seguridad Social atienda la sordera de quien ha trabajado cincuenta años ante un telar es de justicia; que deba atender al joven que seha destrozado el oído con el impacto de los decibelios de la música que escucha voluntariamente ya es más discutible. En el segundo caso, y a diferencia del primero, hay una irresponsabilidad que debería tener algún coste.

Hablemos también de educación, el otro gran campo sensible de la sociedad del bienestar. Hace quince días estuve en París, y uno de los periódicos del día, en portada, llevaba el siguiente titular: “Cómo evitar el fracaso universitario”. Efectivamente, la media de estudiantes universitarios franceses que pasan de primer curso a segundo no llega al 45%. Los repetidores rozan el 25%. Y, cambios de estudios aparte, en primero abandonan en torno a un 25% más. Otro dato: en el campus Le Mirail la prestigiosa universidad de Toulouse, más del 55% de los estudiantes de primero no llegan a presentarse a los exámenes.

Cito el caso de la universidad francesa para evitar poner el dedo en el ojo en las universidades del país, aunque, ciertamente, nuestros datos -con todas las precauciones tomadas cuando comparamos estadísticas- son mejores. Pero, allí y aquí, de ninguna manera puede defenderse el gasto en unas instituciones que a duras penas son capaces de garantizar el éxito del 50% de sus usuarios. Esos mismos días, el ministro de Educación francés, Luc Chatel, era entrevistado en L´invité des matins en France Culture y reconocía consternado que, a pesar de los importantes incrementos presupuestarios de los últimos años en enseñanza, los resultados empeoraban, particularmente en los terrenos de los que más se habían enorgullecido, como la comprensión lectora. Igual que aquí, los países ricos hemos intentado parar el golpe de la degradación de los modelos educativos obligatorio y superior a base de incrementar los presupuestos, fatalmente, sin los resultados esperados. Se había asociado hacer política con la vía más fácil de todas: gastar más.

A partir de ahora, el modelo será otro. A falta de más recursos, la respuesta a los grandes desafíos de una mejor atención sanitaria o de una mayor calidad educativa ya no tendrá que ver con los incrementos presupuestarios cómo, de hecho, ya no se relacionaba con los recursos a la vista de los resultados. Y una buena política presupuestaria consistirá, durante bastante tiempo, en saber situar adecuadamente el ahorro en el lugar más adecuado. En este sentido, a menudo hay que lamentar que el discurso político sobre el recorte todavía se haga exclusivamente en los términos del cumplimiento de una imposición externa o como castigo a pagar por anteriores despilfarros irresponsables. Progresivamente, a medida que seamos capaces de superar el estadio de duelo por la cultura de la abundancia que ahora enterramos, estaremos en condiciones de revisar las verdaderas causas de muchos fracasos sociales de la sociedad del bienestar y que no tenían nada que ver con el presupuesto. En el futuro, una política con menos presupuesto será mucho más astuta que la conocida hasta ahora. Y será más eficaz en los resultados.

salvador.cardus@uab.cat

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La urgencia económica por reducir el gasto sanitario va a imponerse a la racionalidad y el consenso.

Es triste ver cómo se ha envenenado la cuestión de los recortes en la sanidad pública. La sindicalización de los debates ha excluido la colaboración profesional y la crisis no hace sino agravar la desconfianza entre médicos y gestores; desconfianza que viene de lejos y cuyas raíces hay que buscar en el descabezamiento de los liderazgos profesionales y en el guión politizado y electoralista que viene rigiendo la sanidad desde hace dos décadas.

Es triste ver a mis compañeros cirujanos del Hospital de Bellvitge -una joya en la historia de la cirugía catalana- ofrecerse para operar gratis, en un intento desesperado por seguir ejerciendo la profesión que hemos elegido, en la que hemos sido educados con dinero público y por la que se nos remunera. Y fuera del ICS las cosas no están mejor. En la unidad de cirugía endocrina que dirijo en el Hospital del Mar, unidad que recibe gran parte de los casos complejos de cirugía de tiroides y paratiroides de nuestra comunidad, se ha intervenido tan solo a 10 enfermos en las últimas ocho semanas. Y así podríamos ir enumerando ejemplo tras ejemplo.

Desde estas mismas páginas insistí hace tiempo en compatibilizar recortes y reformas, pero, lamentablemente, la batalla sindical contra los primeros parece haber paralizado las segundas. Sugería también que la crisis traía consigo la oportunidad de replanificar un sistema sanitario lastrado por el derroche populista, la mediocracia y la ineficiencia. Pero todo indica que la urgencia económica va a imponerse a la racionalidad y al consenso. O quizá faltan ideas. Por si acaso pudieran aprovecharse, aquí dejo caer algunas.

1. Clausurar los servicios de cirugía de los hospitales de nivel 1 y reubicar los recursos humanos en centros mejor equipados.

2. Complementar esta acción con el cierre del 30% de las casi 70 puertas de urgencias quirúrgicas públicas actualmente operativas. Con ello se reducirían los gastos de personal de guardia y los equipos de urgencias dispondrían de mejores medios de diagnóstico y tratamiento. Esta opción ha sido propuesta en repetidas ocasiones a la Administración y, también en repetidas ocasiones, ha sido maltratada por la burocracia político-sanitaria.

3. Reducir el 70% el uso de alta tecnología quirúrgica limitando el número de procesos y de intervenciones tributarias de instrumentos laparoscópicos. Por ejemplo, podrían eliminarse sin merma alguna de la calidad asistencial las operaciones endoscópicas por apendicitis o hernias y limitar al 10%-20% las operaciones de cáncer de colon. Con ello no solo se ahorraría en instrumental quirúrgico desechable, sino que se reduciría en un 30%-40% la duración de las intervenciones, aumentando con ello la eficiencia de los quirófanos.

4. Limitar los procedimientos de la así llamada cirugía avanzada de alta tecnología a uno o dos centros de nuestra comunidad, debidamente auditados. Se ahorraría en material y se evitaría la yatrogenia (daño causado por los actos médicos) ligada a la innovación descontrolada. La medicina -y la cirugía en particular- sale más cara cuanto peor se ejerce.

5. Olvidarse de la cirugía robótica. Devolver los robots Da Vinci al fabricante y dejar al sector privado que se aproveche del papanatismo de los ricos que deseen pagarse una cirugía que es un mero reclamo publicitario sin coste/beneficio alguno.

6. Reducir la cirugía ineficiente de cánceres de mal pronóstico centralizando los casos en hospitales con un área de cobertura de uno a dos millones de habitantes. De esta manera, se seleccionarían mejor los candidatos a una potencial curación y se desestimarían razonablemente los que tienen pocas opciones.

7. Aprovechar el know how de los expertos para planificar y potenciar unidades de referencia en patologías concretas que serían más eficientes y permitirían trabajar con economía de escala.

8. Economizar en fármacos. Recetar genéricos es más que loable, pero hay que dar un paso más hacia la prescripción conservadora y la limitación del esfuerzo terapéutico, fundamentalmente en las unidades de cuidados intensivos y en los servicios de oncología.

9. Paralizar y en lo posible revertir la construcción de nuevos dispositivos asistenciales. Cerrar los centros que funcionan a medio gas por falta de financiación y reabrir quirófanos de tarde con los recursos así ahorrados.

10. Poner énfasis en la sostenibilidad del sistema, potenciando el reciclaje, insistiendo en el coste/beneficio de nuestras decisiones y corresponsabilizando al ciudadano de su salud mediante un copago razonable y progresivo, al estilo del de los países nórdicos.

11. Descargar el sistema público incentivando el acceso de los ciudadanos con rentas más altas a la sanidad mutual y privada. Esto no significa ir hacia una sanidad de dos calidades, sino evolucionar pragmáticamente hacia una forma indirecta de copago progresivo que ayudaría a mejorar y sostener la calidad de nuestro sistema público.

Y no les cuento las ideas que me quedan en el tintero para adelgazar y profesionalizar la administración sanitaria. Eso, para otro día.

Antonio Sitges-Serra. Catedrático de Cirugía de la UAB.

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